Rückmeldeformular Unfallversicherung im Sondertarif

Versicherungsscheinnummer der bisherigen Unfallversicherung (falls zur Hand):

Ich wünsche die Änderung meines Vertrags auf die neuen Versicherungssummen*

Invalidität:	50.000 EUR
Vollinvalidität:	250.000 EUR
Todesfall:	10.000 EUR
lebenslange Unfallrente:	500 EUR
Bergung / kosmetische Operation:	100.000 EUR
unfallbedingter Zahnersatz	20.000 EUR
psychologische Betreuung:	2.000 EUR

Als Versicherungsbeginn gilt der nächste Monatserste nach Eingang dieser Rückmeldung.

Fernabsatz:

Die Beratung und Antragsstellung erfolgte ausschließlich per Brief und Online. Die übrigen gesetzlich erforderlichen Vertragsunterlagen werden mir nachträglich in Textform übermittelt.*

Bitte addieren Sie 5 und 3.

Felder mit einem * sind Pflichtfelder.